Home / ข่าววันนี้ / เปิดวิธีเรียกสินไหม เคลมประกัน

เปิดวิธีเรียกสินไหม เคลมประกัน

เป็นอีกหนึ่งเรื่องราวสำคัญที่คนทั้งประเทศต่างติดตามและต้องให้ความสสำคัญกัน ทั้ังนี้ในส่วนของบริษัทประกัน ได้ออกเงื่อนไขในการรับผิดชอบเรื่องcv-19 ทั้งนี้ในส่วของบางบริษัทต้อง ยกเลิิกสัญญา หรือไม่รับต่อ ล่าสุด เมื่อวันที่ 30 ก.ค. 64 ที่ผ่านมา ดร.สุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย หรือ คปภ. กล่าวว่า คปภ.ได้ออกคำสั่งนายทะเบียนที่เกี่ยวข้อง เพื่อรองรับมาตรการของรัฐบาลที่ได้ปรับให้สอดคล้องกับสถานการณ์การแพร่กระจายของ CV19 และเพื่อสร้างความมั่นใจให้กับประชาชนผู้เอาประกันภัย โดยการขยายความคุ้มครองของกรมธรรม์ประกันภัยที่เกี่ยวข้อง

โดยขยายความคุ้มครองการรักษาพยาบาล เนื่องจากการติดCV19 ในโรงพยาบาลสนาม หรือ Hospitel ให้ได้รับความคุ้มครองตามเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกันภัย เช่นเดียวกับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลทั่วไป และขยายความคุ้มครองกรณีผลกระทบจากการ รับ วัค ซีน CV19

อย่างไรก็ตาม สถานการณ์การในขณะนี้ยังคงไม่คลี่คลายและทวีความ รุนแรงมากขึ้น รัฐบาลจึงได้มีแนวทางปรับการรักษาผู้ป่วย ให้สอดคล้องกับสถานการณ์ที่เกิดขึ้นในขณะนี้ โดยกรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุขได้ออกแนวทางการรักษาผู้ป่วย ให้ได้รับการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation

เมื่อตรวจสอบกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพและการประกันภัย COVID-19 ที่มีอยู่ในปัจจุบัน พบว่า ยังไม่ครอบคลุมถึงกรณีการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation ซึ่งย่อมทำให้ผู้เอาประกันภัยซึ่งเข้ารับการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation ไม่สามารถเคลมประกันได้ ดังนั้น เพื่อความเป็นธรรมและให้ระบบประกันภัยเข้าไปบรรเทาความเดือดร้อนของประชาชน อีกทั้งเพื่อช่วยแบ่งเบาภาระของภาครัฐและบุคลากรทางการแพทย์ สำนักงาน คปภ. จึงได้ประชุมหารือร่วมกับสมาคมประกันชีวิตไทย และสมาคมประกันวินาศภัยไทย โดยได้ข้อสรุปร่วมกันว่า ระบบประกันภัยควรจะเข้าไปช่วยเหลือในเรื่องนี้

ดร.สุทธิพล กล่าวอีกว่า ผมในฐานะนายทะเบียนจึงได้ออกคำสั่งนายทะเบียนที่ 43/2564 เรื่อง การจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามกรมธรรม์ประกันภัยสำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดและได้เข้ารับการดูแลรักษาพยาบาลแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation สำหรับบริษัทประกันชีวิต

และคำสั่งนายทะเบียนที่ 44/2564 เรื่อง การจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามกรมธรรม์ประกันภัยสำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดCV19) และได้เข้ารับการดูแลรักษาพยาบาลแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation สำหรับบริษัทประกันวินาศภัย เพื่อให้เกิดความชัดเจนในการให้ความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัย

ทั้งนี้ หากตรวจพบว่าผู้เอาประกันภัยติดCV19 ซึ่งมีการดูแลรักษาแบบดังกล่าว โดยกรณีกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก ให้สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลจากวงเงินความคุ้มครองผู้ป่วยนอกตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินผลประโยชน์ในกรมธรรม์ หรือกรณีตามกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยในให้อนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอก ตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินผลประโยชน์ในกรมธรรม์

ส่วนกรณีกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีเป็นผู้ป่วยนอก และผู้ป่วยใน ก็ให้อนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอกตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินผลประโยชน์ในกรมธรรม์ นอกจากนี้ ยังให้บริษัทประกันภัยจ่ายค่าชดเชยรายวันกรณี Home Isolation หรือ Community Isolation หากมีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล เช่น อยู่ในกลุ่มเสี่ยงแต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ

โดยจ่ายตามกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวัน สูงสุด 14 วัน นับแต่วันที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาลแต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ อีกทั้งคำสั่งนายทะเบียนนี้ยังเปิดช่องให้บริษัทประกันภัย สามารถจ่ายเพิ่มเติมได้ตามที่เห็นสมควร นอกเหนือจากการจ่ายตามที่คำสั่งกำหนด โดยคำสั่งนายทะเบียนดังกล่าว มีผลใช้บังคับกับสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน ซึ่งบริษัทออกให้แก่ผู้เอาประกันภัย ทั้งก่อนและหลังวันที่มีคำสั่ง (วันที่ 29 ก.ค. 64) จนถึงวันที่ 30 ก.ย. 64

ใช้ผลตรวจโควิดแบบ RT-PCR เคลมประกันได้ ทางด้าน นายอานนท์ วังวสุ นายกสมาคมประกันวินาศภัยไทย กล่าวว่า เราได้มีการหารือกับสำนักงาน คปภ. และบริษัทสมาชิก ในการพิจารณาปรับเกณฑ์การจ่ายค่าสินไหมทดแทน CV-19 ให้เหมาะสมกับรูปแบบการดูแลผู้ติดเชื้อมากยิ่งขึ้น เพื่อเพิ่มผลประโยชน์และอำนวยความสะดวกให้กับผู้เอาประกันภัย ดังต่อไปนี้

1.กรมธรรม์ประกันภัยซึ่งให้ความคุ้มครองกรณีเจ็บป่วยหรือตรวจพบ CV19 (แบบ เจอ จ่าย จบ) เนื่องจากในกรมธรรม์ลักษณะนี้ได้กำหนดให้ผู้เอาประกันภัยซึ่งเป็นผู้ติด ต้องแสดงหลักฐานใบรับรองแพทย์ประกอบการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน อย่างไรก็ตาม ระบบการดูแลผู้ติดเชื้อในรูปแบบ Home Isolation และ Community Isolation ทำให้ผู้เอาประกันภัยไม่สามารถขอใบรับรองแพทย์จากสถานพยาบาลได้ และอาจทำให้การดำเนินการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนไม่ได้รับความสะดวกในสถานการณ์ปัจจุบัน โดยสมาคมฯ จึงได้ขอความร่วมมือจากบริษัทสมาชิกในการอนุโลมไม่ต้องเรียกเอกสารใบรับรองแพทย์จากผู้เอาประกันภัยในช่วงเวลานี้ โดยขอให้ใช้เพียงเอกสารการตรวจพบ CV19 แบบ RT-PCR ของผู้เอาประกันภัย จากหน่วยงานตรวจหาCV19 ที่มีมาตรฐานและผ่านการรับรองจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ เพื่อให้สามารถยืนยันตัวตนของผู้ที่รับการตรวจหาได้และผลการตรวจมีความน่าเชื่อถือ

2.กรมธรรม์ประกันภัย ซึ่งให้ความคุ้มครองกรณีการเจ็บป่วยระยะสุดท้าย และ/หรือ ภาวะโคม่า และ/หรือ ภาวะสมองตายและระบบประสาทล้มเหลว จากโรคโควิดเป็นเหตุให้เสียชีวิต เนื่องจากในกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองดังกล่าว กำหนดให้ผู้เอาประกันภัยต้องได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ว่าการเจ็บป่วยระยะสุดท้าย และ/หรือ ภาวะโคม่า และ/หรือ ภาวะสมองตายและระบบประสาทล้มเหลว เป็นสาเหตุให้เสียชีวิต แต่ในกรณีที่มีการเสียชีวิตด้วยโรคโควิด-19 นอกสถานพยาบาล เช่น ที่บ้าน หรือสถานที่อื่นๆ ซึ่งไม่มีการวินิจฉัยจากแพทย์ว่าผู้เสียชีวิตอยู่ในภาวะดังกล่าวก่อนเสียชีวิต บริษัทประกันวินาศภัยจะอนุโลมชดใช้ค่าสินไหมทดแทนตามความคุ้มครองของกรมธรรม์ประกันภัย

3.กรมธรรม์ประกันภัย ซึ่งให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลจากโรค COVID-19 เนื่องจากในกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาล จะให้ความคุ้มครองเฉพาะการรักษาตัวแบบผู้ป่วยในในสถานพยาบาล โรงพยาบาลสนาม หรือ Hospitel เท่านั้น บริษัทประกันวินาศภัยจึงได้ขยายความคุ้มครองถึงค่ารักษาพยาบาลระหว่างการรักษาตัวในรูปแบบ Home Isolation และ Community Isolation โดยบริษัทประกันวินาศภัยจะอนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้กับผู้เอาประกันภัยตามความจำเป็นทางการแพทย์ที่ได้จ่ายจริงในขอบเขตการรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยนอก แต่ไม่เกินวงเงินคุ้มครองที่ระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย

4.กรมธรรม์ประกันภัย ซึ่งให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้จากโรค COVID-19 เนื่องจากในกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ จะให้ความคุ้มครองสำหรับการรักษาตัวแบบผู้ป่วยในในสถานพยาบาล โรงพยาบาลสนาม หรือ Hospitel เท่านั้น บริษัทประกันวินาศภัยจึงได้อนุโลมจ่ายค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ให้กับผู้เอาประกันภัยซึ่งเป็นผู้ป่วยโรค COVID-19 ที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ต้องเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน

แต่ไม่สามารถหาสถานพยาบาล โรงพยาบาลสนาม หรือ Hospitel รองรับได้ จึงต้องเข้ารักษาตัวในรูปแบบ Home Isolation หรือ Community Isolation ทั้งนี้ บริษัทประกันวินาศภัยจะจ่ายค่าชดเชยให้เฉพาะกลุ่มผู้ป่วย COVID-19 ที่มีความเสี่ยงสูงตามประกาศของกระทรวงสาธารณสุข เช่น ผู้ที่มีอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป ผู้มีภาวะอ้วน (ดัชนีมวลกายมากกว่า 30 หรือน้ำหนักตัวมากกว่า 90 กิโลกรัม) หรือ ผู้มีโ รคประจำตัวได้แก่ โร คปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) โร คไตเรื้อรัง (CKD Stage 3,4) โร คหั วใจและหลอดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง โร คเบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ หรือโ รคอื่นๆ ตามดุลยพินิจของแพทย์

โดยบริษัทประกันวินาศภัยจะจ่ายค่าชดเชยให้ไม่เกิน 14 วันนับแต่วันที่ปรากฏหลักฐานการติดเชื้อโควิด ซึ่งระยะเวลาดังกล่าวได้อ้างอิงตามระยะเวลาการดำเนินโรคโควิด

ที่มา:verifound.com

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *